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　　2020年2月26日10時40分許，位于惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村蠶桑隊臨時堆場的碩陽工程有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，致1名作業(yè)人員受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

　　接到事故報告后，市應急局、惠山區(qū)應急局、惠山區(qū)公安分局等部門有關人員立即趕赴事故現(xiàn)場，進行現(xiàn)場勘查，指導善后處理工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理暫行辦法》（市政府令第122號）的規(guī)定，無錫市政府成立了由市應急局為組長單位，市水利局、市總工會和惠山區(qū)公安分局為成員單位，并邀請市紀委監(jiān)委參加的事故調(diào)查組，迅速開展事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故單位概況及相關情況

　　（一）事故相關單位基本情況

　　1.無錫市碩陽工程有限公司（以下簡稱“碩陽公司”）。

　　法定代表人:張鳳亮，公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；經(jīng)營范圍：市政工程施工；土石方工程施工；園林綠化工程施工；港口與航道工程施工；水利水電工程施工；基礎與地基工程施工；建筑材料的銷售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　　2.高潮村民委員會

　　惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村民委員會，法定代表人：胡漢芳。

　　3.陽山國土所

　　無錫市國土資源局惠山分局陽山中心國土資源所，法定代表人：榮樂鐘；業(yè)務范圍：負責轄區(qū)土地調(diào)查、登記、統(tǒng)計、征用、劃撥、權(quán)屬變更，土地整理評估與咨詢、土地整理信息服務、收取土地規(guī)費。

　　（二）砂石堆場有關情況

　　1.高潮村村民俞錫飛租賃砂石堆場情況

　　砂石堆場位于惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村蠶桑隊草坪葬以西，緊鄰武進港、前戴浜河道交匯處，土地面積約25畝，土地性質(zhì)為集體農(nóng)用地，歸屬惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村民委員會使用管理。2009年前為閑置低洼地，2009年高潮村村民俞錫飛承包了地塊從事砂石經(jīng)營，2012年被取締。2012年至2016年3月，堆場荒廢，堆場有部分原遺留砂石，無農(nóng)作物。2016年3月22日，高潮村村民俞錫飛承包了計25畝的該堆場，租用期為12年，年租金5萬元，計劃用于種植經(jīng)營。俞錫飛承包該堆場后未進行種植經(jīng)營。2016年7月，俞錫飛與張鳳亮私下達成口頭協(xié)議，將砂石堆場轉(zhuǎn)包給碩陽公司使用。2017年5月5日，高潮村民委員會發(fā)現(xiàn)俞錫飛將該堆場私自轉(zhuǎn)包給碩陽公司張鳳亮使用后，終止了與俞錫飛土地承包《協(xié)議書》。

　　2.碩陽公司實際使用砂石堆場情況

　　2016年7月，張鳳亮轉(zhuǎn)包砂石堆場后，用于堆放回收的廢混凝土。2017年3月，張鳳亮在該堆場添置了輸送帶、碎石機和振動篩舊設備各1套，用于加工回收的混凝土塊，經(jīng)加工的混凝土用于勞務作業(yè)項目的便道鋪設。6月，按照陽山鎮(zhèn)關于全鎮(zhèn)交通干線沿線環(huán)境綜合整治“五項行動”工作（以下簡稱“交通干線五項行動”）的實施方案，高潮村配合鎮(zhèn)國土、環(huán)保、交通等相關部門對該場進行了整治，并于8月份，該場輸送帶設備傳送帶被剪掉，電機拆除，部分輔房拆除，堆場大部復耕。但砂石堆場輸送帶結(jié)構(gòu)、振動篩和碎石機尚未拆除。10月省重點水利工程新溝河延伸拓俊工程無錫市運南河道施工II標（五涇河段）（以下簡稱“新購河項目”）開工，新溝河項目因沿線施工，需通過該堆場作為唯一便道，進入施工工地且要利用該砂石堆場，作為臨時貨物堆場，新溝河項目部通過張鳳亮與高潮村民委員會協(xié)商，請求使用該沙石堆場，并承諾2018年10月底項目完工后堆場關閉設備恢復原貌。高潮村民委員會考慮到為加快工程進度，保證全村汛期安全和施工實際情況，同意新溝河項目部分使用該砂石堆場。砂石堆場振動篩和碎石機未拆除。

　　2019年8月1日，高潮村民委員會和張鳳亮簽訂了一份年限為十五年的《土地租賃協(xié)議書》，協(xié)議內(nèi)注明該沙石堆場承租人需保持符合農(nóng)用土地使用性質(zhì)。

　　2019年12月，高潮村民委員會要求張鳳亮盡快拆除該堆場所有設備，恢復耕地。2020年春節(jié)前，碎石機已拆除。事故發(fā)生時，正在拆除振動篩。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2020年2月25日，張鳳亮安排宋立新負責、姚中奎配合，將砂石堆場內(nèi)振動篩進行拆除的作業(yè)內(nèi)容。2月26日上午8時許，宋立新、姚中奎先后到達砂石堆場簡易棚內(nèi)。10時40分許，宋立新、姚中奎到達砂石堆場，開始拆除振動篩。宋立新使用鋼制撬棒撬動底部已被切割的振動篩空心鋼柱時，安排姚中奎去找繩子，姚中奎走出不到30米時，振動篩漏斗支撐鋼柱向東斷裂傾倒，振動篩漏斗在失去一邊支撐后撞擊宋立新，宋立新背部受擊后趴臥振動篩東南側(cè)坡梗。此時，張鳳亮正巧駕車到現(xiàn)場聽到姚中奎呼叫聲后，協(xié)同姚中奎將宋立新送惠山區(qū)人民醫(yī)院救治。當日14時許，宋立新經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人傷亡，直接經(jīng)濟損失145.2萬元。

　　死者概況：宋立新，男，1967年7月25日出生。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　經(jīng)調(diào)查，本起事故的直接原因為：作業(yè)人員在未采取任何安全措施的情況下，通過切割振動篩支撐鋼柱的危險方式拆除振動篩，且站位不當，被失去支撐的振動篩撞擊致死。

　　（二）間接原因

　　1.企業(yè)主體責任原因

　　碩陽公司安全管理嚴重缺失，在組織人員對振動篩拆除作業(yè)中，未制定振動篩拆除作業(yè)安全措施（或方案）；未對振動篩拆除作業(yè)人員進行安全教育培訓；未發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員的冒險作業(yè)行為。這是本起事故發(fā)生的主要原因。

　　2.職能部門監(jiān)管原因

　　陽山國土所作為轄區(qū)土地管理部門和2017年交通干線五項行動主要成員單位，對高潮村蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地非法占用的行為，未依法依規(guī)予以查處。

　　3.屬地管理原因

　　高潮村對村所屬集體土地使用的重大事項，未經(jīng)村民委員會和村支委會集體討論；對蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地長期違法使用未予以制止和糾正；在要求恢復草坪葬以西農(nóng)用地時，未按《惠山區(qū)村級安全生產(chǎn)工作職責、制度（試行）》的通知（惠安〔2018〕6號）要求，對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營活動履行安全生產(chǎn)管理職責。

　　（三）事故性質(zhì)

　　本起事故是事故單位安全管理缺失、作業(yè)人員冒險作業(yè)而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　根據(jù)相關規(guī)定，現(xiàn)將相關責任認定和處理意見建議如下：

　　（一）建議采取司法措施的人員

　　1.宋立新，男，1967年7月25日出生，碩陽公司現(xiàn)場作業(yè)負責人，在未采取任何安全措施的情況下，通過切割振動篩支撐鋼柱的危險方式拆除振動篩，且站位不當，被失去支撐的振動篩撞擊致死，對本起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　2.張鳳亮，男，碩陽公司法定代表人、總經(jīng)理。未建立本單位安全生產(chǎn)責任制，未健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施，未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，應對本起事故的發(fā)生負有重要責任。

　　處理建議：移送司法機關立案偵查。

　　（二）建議提請紀委監(jiān)委黨紀政務處理的人員

　　1.劉建平，男，56歲，中共黨員。2015年7月至2017年10月任高潮村支部書記，現(xiàn)任陽山鎮(zhèn)老齡委負責人。劉建平在任高潮村支部書記期間，對村所屬集體土地使用的重大事項，未經(jīng)村民委員會集體討論；對蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地長期違法使用未予以制止和糾正。

　　處理建議：給予政務警告處分。

　　2.謝輝，男，40歲，中共黨員，無錫市國土資源局惠山分局陽山中心國土資源所副所長。對高潮村蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地非法占用的行為，未依法依規(guī)予以查處。

　　處理建議：建議給予誡勉談話。

　　3.胡漢芳，男，55歲，中共黨員，高潮村民委會主任。對村所屬集體土地使用的重大事項，未經(jīng)村民委員會集體討論；對蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地長期違法使用未予以制止和糾正；未按《惠山區(qū)村級安全生產(chǎn)工作職責、制度（試行）》的通知（惠安〔2018〕6號）要求，對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營活動履行安全管理職責。

　　處理建議：建議給予誡勉談話。

　　4.曹鵬，男，38歲，中共黨員，高潮村支部書記。對蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地長期違法使用未予以制止和糾正；未按《惠山區(qū)村級安全生產(chǎn)工作職責、制度（試行）》的通知（惠安〔2018〕6號）要求和陽山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”實施細則履行安全生產(chǎn)管理職責。

　　處理建議：建議給予誡勉談話。

　　（三）其他建議

　　1.建議市應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰；

　　2.建議惠山區(qū)人民政府對陽山鎮(zhèn)政府主要負責同志進行約談。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.碩陽公司應深刻吸取事故教訓，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，應健全并嚴格落實公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，強化隱患排查和治理工作，規(guī)范作業(yè)中現(xiàn)場安全管理，及時消除作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患；要根據(jù)生產(chǎn)實際情況有針對性地開展安全教育培訓工作，提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)責任意識，防止類似事故再次發(fā)生。

　　2.高潮村建立健全村民自治章程、村規(guī)民約，充分發(fā)揮基層群眾性自治組織實行民主決策、民主管理、民主監(jiān)督，進一步規(guī)范土地租賃行為，加強承租方土地使用的管理，對發(fā)現(xiàn)非法占用農(nóng)用地的違法行為，應當采取強有力手段加以制止。

　　3.陽山國土所應健全屬地土地監(jiān)管工作，加強日常巡查力度，改進工作作風，確保對轄區(qū)土地使用全過程監(jiān)管，加大對違法違規(guī)用地行為的打擊力度。

　　4.陽山鎮(zhèn)政府要加強對屬地安全監(jiān)管，改進工作作風，履職盡責，嚴格各類違法行為的查處力度；進一步健全村級組織履行好民主決策、民主管理、民主監(jiān)督的工作機制。

來源：無錫市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局